Een ggz-instelling in Eindhoven is schuldig aan het overlijden van de 29-jarige Janneke, oordeelt het gerechtshof in Den Bosch. De vrouw kwam in 2013 om het leven door de bijwerkingen van een medicijn dat haar in de instelling was toegediend.
In april van dat jaar belandde Janneke op de afdeling spoedeisende psychiatrie. Ze werd speciaal opgenomen voor de behandeling met het medicijn clozapine, dat geldt als een soort 'laatste redmiddel' voor mensen die zwaar psychisch lijden.
Een maand later overleed de vrouw door hartfalen. Een onderzoek van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) wees uit dat ze overgevoelig was voor clozapine. Daardoor had ze een ontsteking gekregen aan haar hartspier, met fatale gevolgen.
Ernstige tekortkomingen
Janneke had goed gevolgd moeten worden nadat ze het medicijn voorgeschreven had gekregen, maar dat gebeurde niet. Volgens het gerechtshof kwam dat door een aantal ernstige tekortkomingen in de instelling. Zo was de werkdruk te hoog en kwam de feitelijke behandeling van Janneke te liggen bij een assistent in opleiding omdat de psychiater op vakantie was.
De assistent wist te weinig van de mogelijke bijwerkingen van het heftige medicijn. Op de resultaten van bloedonderzoek werd niet goed gereageerd. Dat gold ook voor lichamelijke klachten die Janneke kreeg.
De instelling is haar plicht niet nagekomen om tijdig de noodzakelijke medische hulp in te schakelen, zegt het gerechtshof. "Op meerdere momenten zijn er signalen geweest die aanleiding hadden moeten geven om anders te handelen."
De instelling heeft een voorwaardelijke geldboete opgelegd gekregen van 19.500 euro. Het hof legt bewust geen onvoorwaardelijke boete op: "Betaling daarvan zou ten laste komen van de al kwetsbare zorg die juist zo hard nodig is en nieuwe cliënten zouden hiervan de dupe worden."
'Mijn kind is niet beschermd'
Een jaar na haar dood op 25 mei 2013 deed de familie aangifte. "De ggz had maar één taak: Jannekes gezondheid beschermen", zei haar moeder tijdens de rechtszaak die daarop volgde. "Maar mijn kind is niet beschermd. Hulpverleners hebben zoveel signalen gekregen. Janneke had het gevoel dat ze doodging, maar er werd niets gedaan."
Dagelijkse update
Wil jij iedere middag een selectie van het belangrijkste nieuws en de opvallendste verhalen in je mail? Meld je dan nu aan voor de dagelijkse update.
Jannekes moeder zei ook dat de behandeling van haar dochter 'mensonterend en beneden alle waardigheid' is geweest. "Ze voelde zich beroerd, maar jullie waren te beroerd om haar te helpen. Ze lag in een hoekje op haar eigen bed, in haar eigen kots en ontlasting."
De rechtbank Oost-Brabant sprak de instelling in 2019 vrij omdat die niet verantwoordelijk zou kunnen worden gehouden voor de fouten van het personeel. Maar het gerechtshof oordeelt nu dus dat de instelling wel degelijk schuld draagt aan de gang van zaken. Dat is bijzonder: het was pas de tweede keer dat een hele zorginstelling voor de rechter werd gedaagd.
