Gehandicaptensport

Dianne sleept verzekeraar voor rechter die haar sportprothese niet vergoedt

12 maart 2022 08:52 Aangepast: 12 maart 2022 10:08
Dianne eist vergoeding van een sportprothese.

Dianne Vugts (49) wil na de amputatie van haar been blijven sporten. Hardlopen, om precies te zijn. Haar zorgverzekering wil de benodigde sportprothese niet vergoeden; ze kan ook zwemmen. Ook al heeft ze het geld via een andere weg grotendeels binnen, ze sleept de verzekeraar toch voor de rechter. "Het systeem moet veranderen."

Te bizar voor woorden – zo noemt Dianne de brief die ze van haar zorgverzekeraar Interpolis kreeg. Haar verzoek om een sportprothese voor hardlopen werd afgewezen. Want Dianne beschikt al 'over een adequate reguliere prothesevoorziening waarmee zij een hoog activiteitenniveau weet te behalen'. Oftewel: ze heeft al een prothese voor dagelijks gebruik.

Naar het zwembad hupsen

Voor sporten is een andere, speciale prothese nodig. Maar het was de verzekering opgevallen dat Dianne al 'aan fitness, atletiek en zwemtraining doet'. "Ik had eerder van mijn revalidatie een filmpje gedeeld op LinkedIn. Daarin zie je mij tijdens mijn hydrotherapie in een revalidatiezwembad. En dan schrijven ze doodleuk: we hebben gezien dat mevrouw aan zwemtraining doet. Daarom is een prothese voor hardlopen niet doelmatig. Maar ik vind dat ik, volgens het zelfbeschikkingsrecht, zelf mag bepalen welke sport ik wil beoefenen."

Dianne zwemt trouwens helemaal niet graag. Integendeel. En al helemaal niet in een publiek zwembad. "Dan moet ik op één been naar de rand van het bad hupsen. En dan maar hopen dat je niet omver wordt geduwd. Of uitglijdt. Ik vind het ook niet prettig als mensen naar mijn stomp staren."

Miniatuurvoorbeeld
Lees ook:

Zijn nieuwe been brengt de droom van hockeyer Xan (15) opeens dichterbij

Diannes revalidatiearts stelde een 'functioneringsgerichte indicatiestelling' op waarin hij de sportprothese als 'doelmatig' bestempelt. "Dat wordt gewoon van tafel geveegd. De motivatie van de verzekeraar is op onjuiste aannames gebaseerd. Er was een 'onafhankelijk' adviseur aangesteld om mijn claim te bekijken. Die wees het af zonder überhaupt contact met mij of mijn revalidatiearts te zoeken."

Geen medische noodzaak

Deze gang van zaken is allerminst een uitzondering. Sterker, zo vergaat het de meeste mensen die een beroep doen op zorgverzekeraars om een sportprothese te vergoeden uit de basisverzekering.

Martin Buijsen, hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam, legt uit waarom: "Voor vergoeding via het basispakket geldt dat een genees- of hulpmiddel doelmatig moet zijn. Een prothese voor dagelijks gebruik wordt daarom altijd vergoed. Want die heb je nodig om in het dagelijks leven naar behoren te functioneren. Maar een prothese om te sporten gaat, volgens de wet, boven het medisch noodzakelijke. Daarom mogen zorgverzekeraars deze claims afwijzen. En dat doen ze dus ook."

Soms iets, soms niets

Zo'n prothese voor alledag heeft Dianne wel. Voor de sportprothese moet ze een andere weg bewandelen. "We worden eerst naar de gemeente gestuurd om een bijdrage uit de WMO, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, te vragen. Soms krijg je iets, soms krijg je niets."

Daarna volgt nog een gang naar Uniek Sporten, een platform voor sporthulpmiddelen van Fonds Gehandicaptensport, waar je van het resterende bedrag 85 procent kunt krijgen.

Dianne met haar zoon Cas. Dianne met haar zoon Cas.

De prothese die Dianne wil kost 6200 euro. Via de WMO kreeg ze van haar gemeente 2500. Uniek Sporten paste een groot deel bij. "Maar daar wil ik liever niet aan komen", zegt ze. "Want ik vind dat het bij de zorgplicht van de verzekeraar hoort. Verzekeraars misbruiken dit vangnet. Iedereen moet kunnen sporten. Daarom ben ik een rechtszaak begonnen. Het systeem moet veranderen."

Noodverband

Nike Boor, directeur van Fonds Gehandicaptensport, steunt de rechtszaak van Dianne. "Ons fonds is een noodverband. Wij krijgen geld van bedrijven en we krijgen een bijdrage van het ministerie van VWS. Hartstikke mooi, maar zo hoort het niet te zijn. Er moet een structurele oplossing komen."

De ideale oplossing zou volgens Boor zijn als het zorgverzekeraars verplicht wordt sportprotheses uit het basispakket te vergoeden. "Het is nu gewoon te onduidelijk. De WMO is voor zelfredzaamheid en participatie. Maar dat is een ruim begrip. Een scootmobiel valt daaronder. Als je die hebt, krijg je niet ook nog subsidie voor een sportprothese. Mensen weten zo niet waar ze aan toe zijn. Terwijl wij vinden dat we dit soort obstakels voor mensen met een handicap helemaal moeten wegnemen. Ons budget is, zoals ik zei, een noodverband. Het hoort in het basispakket."

Eigen belang verzekeraar

Eigenlijk, vindt Boor, snijden verzekeraars zichzelf in de vingers. Want: "Het Kenniscentrum Sport en Bewegen heeft berekend dat een sportprothese 4,5 keer de investering terugverdient. Omdat mensen er gezond en fit en positief van in het leven staan, doen ze veel minder een beroep op andere zorg. Het is overduidelijk in het eigen belang van de verzekeraar."

Miniatuurvoorbeeld
Lees ook:

Peter heeft nieuw soort handprothese met metalen pinnen: 'Een wereld van verschil'

Boor heeft wel goede hoop dat er dit jaar of anders volgend jaar een meer structurele oplossing komt. "Wij hebben het thema met de sportwoordvoerders van de politieke partijen besproken. Ik geloof dat de politieke wil er is om een structurele oplossing te bedenken. Ik hoop dat de nieuwe regering nog dit jaar of anders in 2023 de wet aanpast."

Collectieve middelen

Hoogleraar Gezondheidszorg Buijsen heeft begrip voor de argumenten van beide kanten. Allereerst voor die van verzekeraars. "Ik vind het te verdedigen dat een sportprothese voor eigen rekening komt. Het een 'luxe' noemen voelt niet juist, maar het is ook niet noodzakelijk om normaal te functioneren. De wet moet ergens een grens trekken, want het geld komt uit collectieve middelen. Als we dit vergoeden, is er aan de andere kant iemand die een genees- of hulpmiddel niet krijgt. Dan moet je iemand anders teleurstellen."

Al benadrukt Buijsen dat ook Dianne en Nike Boor een sterk punt hebben: "Het is absoluut waar dat deze mensen minder een beroep zullen doen op andere zorg. Zo hebben ze allebei een punt. Maar de politiek heeft nu eenmaal deze keuze gemaakt. Zorgverzekeraars doen niets verkeerd als ze deze claims weigeren. Aan de andere kant: er is ook niets dat ze tegenhoudt deze prothese wél te vergoeden."

Dianne en haar man Jan op de fiets, met prothese. Dianne en haar man Jan op de fiets, met prothese.

Voor Dianne is het een principezaak. "Vorig jaar heb ik via een proefproject van Uniek Sporten tijdelijk met een sportprothese kunnen hardlopen. Heerlijk vond ik dat! Ik wil hardlopen. Ik ben de afgelopen periode aangekomen qua lichaamsgewicht. Ik zit lekkerder in mijn vel als ik sport. Dat scheelt mijn zorgverzekering een hoop geld. Stel dat ik een maagverkleining wil, wat veel meer kost, dan zou dat wel vergoed worden. Ze maken de verkeerde keuzes."

Gelukkig mens

Op een dag wil ze ook weer gaan fietsen, trouwens, de sport die ze fanatiek beoefende voor haar amputatie. "Daar is ook een prothese voor nodig, maar die zal ik zelf financieren. Ik kan niet verwachten dat de verzekering meerdere sportprotheses vergoedt."

En verder? "Verder ben ik een gelukkig mens, hoor. Ik werk fulltime in mijn reclamebedrijf, en sinds kort ook als ervaringsdeskundige in een revalidatiecentrum in Den Bosch. Daar kijk ik naar uit."

Op 7 april is voor de rechtbank in Leiden de eerste hoorzitting in deze zaak.

Vorig jaar schreef RTL Nieuws een lang artikel over Dianne. Na een slepend en pijnlijk proces besloot ze zelf dat het beter was om verder te leven zonder haar been. Dat verhaal lees je hier:

Miniatuurvoorbeeld
Lees ook:

Haar amputatie voelde als een verlossing, maar Dianne moest er wel zelf om vragen

Reactie Zorgverzekeraars Nederland

"De overheid stelt het basispakket samen in de Zorgverzekeringswet (Zvw), zorgverzekeraars voeren deze uit. Onder de aanspraak van de Zvw vallen 'algemene' protheses, net als een kleine groep tweede protheses specifiek voor het sporten.

Maar bij het aanvragen van een tweede hulpmiddel specifiek voor het sporten moet de verzekerde de doelmatigheid en de noodzaak kunnen aantonen.

Zorgverzekeraars bieden zoveel mogelijk maatwerk, maar de Zvw biedt weinig ruimte. Dit zorgt voor teleurstelling bij deze groep verzekerden. Dat vinden wij als zorgverzekeraars ook vervelend. We zijn met meerdere partijen, waaronder VWS en de gemeenten, in gesprek om een oplossing te zoeken.

Wij zijn voorstander van één loket voor de financiering, dat zou voor de aanvragers een uitkomst kunnen zijn. Of die uit de basisverzekering moet komen, is voor ons nog zeer de vraag. Maar uiteindelijk is dat ook niet aan ons, maar aan de politiek. Die besluit daarover."

Altijd weten wat er speelt?
Download de gratis RTL Nieuws-app en blijf op de hoogte.

Playstore Appstore