Opnieuw heeft een ziekenhuis een dodelijk incident verzwegen, ontdekte onze onderzoeksredactie. Baby Luna overleed na medische missers in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch. Luna's ouders proberen al twee jaar de waarheid te achterhalen. "Die strijd maakt je kapot. Wie komt er voor ons op? Voor Luna?"
In het roze babykamertje dat Chris en Marloes zorgvuldig hadden klaargemaakt, had babygehuil moeten klinken. Kindergebrabbel. Het had er naar Zwitsal moeten ruiken. Maar het is er stil. Al twee jaar. Luna, de dochter van Chris (43) en Marloes (39), overleed tien dagen na de bevalling.
Nu staat er een urn in het wiegje, met daarop een kaars. Die wordt pas weer aangestoken als er 'gerechtigheid is'. Als het ziekenhuis zijn fouten erkent en sorry zegt. "Ik heb dat aan Luna beloofd", vertelt Marloes. "Zij heeft geen stem, dus wij moeten voor haar opkomen. En we willen de dood van andere gezonde baby’s voorkomen, zodat Luna’s dood niet totaal zinloos is. Daarom doen we ons verhaal en voeren we deze strijd. "
Want voor Chris, Marloes en onafhankelijke artsen, die door de onderzoeksredactie van RTL Nieuws zijn geraadpleegd, staat het buiten kijf: er zijn dingen misgegaan vóór, tijdens en na de bevalling. En zij vinden dat het ziekenhuis heeft geprobeerd deze fouten te verdoezelen.
RTL Nieuws onderzoekt medische missers
De onderzoeksredactie van RTL Nieuws openbaarde eind mei de lijst met ziekenhuisdoden, meldingen van dodelijke medische missers bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verslaggevers Hester van Yperen en Roland Strijker onderzochten de medische fouten bij het overlijden van het tienermeisje Roos die door het IJsselland Ziekenhuis werden verzwegen.
Ook ontdekten zij dat het onderzoek naar het overlijden van baby Janou, na medische missers in het Medisch Spectrum Twente, niet grondig genoeg was onderzocht. Daarop meldden zich de afgelopen maand tientallen nabestaanden. Het blijkt dat zij soms jarenlang moeten strijden om de oorzaak van het overlijden van hun dierbare te achterhalen. Het blijkt lastig om het medisch dossier en andere relevante stukken compleet te krijgen.
3 oktober 2013 melden Marloes en Chris zich bezorgd in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. "Ik verloor veel bloed en hield veel vocht vast", vertelt Marloes. In de maanden die volgen gaat ze vaak voor controle naar het ziekenhuis. Als ze acht maanden zwanger is, is ze 40 kilo aangekomen. "Ik kon nog net van de keuken naar de woonkamer lopen. Het was een loodzware zwangerschap. Maar dat gaf niet, met het kindje ging alles goed."
Riskante afwijking
Marloes en Chris hoeven zich geen zorgen te maken, zeggen de artsen. "Daar hielden we ons aan vast", zegt Chris. Bij 36 weken zwangerschap ontdekt de gynaecoloog dat er sprake is van placenta bilobata: een placenta die uit twee delen bestaat waardoor de bloedvaten anders lopen dan normaal.
Baby Luna met haar ouders in het ziekenhuis.
Dat is een riskante afwijking die niet veel voorkomt. Een echo kan uitwijzen of er bloedvaten in of bij de vliezen lopen. Is dat zo, dan is er een kans dat er bij het breken van de vliezen een bloedvat scheurt. Maar die echo wordt niet gemaakt.
De nachtmerrie begint
Op 26 februari begint het inleiden van de bevalling, na drie dagen is er nog steeds geen baby. "En toen begon de nachtmerrie." De arts breekt de vliezen, er komt veel bloed vrij. Chris staat naast het bed van zijn vrouw: "Ik zag de gezichtsuitdrukking van de arts veranderen, maar zij zeiden nog steeds dat alles goed was."
Een scan laat zien dat Luna's hartje het moeilijk heeft. De arts-assistent roept de gynaecoloog erbij en zegt dat hij een afwijkend hartpatroon ziet. Maar de gynaecoloog wuift het weg, zegt dat dat van de ruggenprik kan komen of doordat het kindje aan het duimzuigen is. Opnieuw wordt nagelaten om dat te controleren met een echo.
Het hartje van Luna blijft urenlang moeizaam kloppen, maar niemand slaat erop aan. Pas als de bevalling te lang duurt en moeder uitgeput raakt, wordt besloten om een keizersnede te doen. "We hadden geen idee dat het slecht ging met Luna. Er was geen haast of paniek. Pas na een uur werd ik de OK in gereden. De sfeer was gemoedelijk."
Bloedverlies
Ondertussen heeft Luna het zwaar, omdat zij veel bloed verliest. Bij het breken van de vliezen is zeer waarschijnlijk een bloedvat gescheurd. Iets dat weken eerder bij een controle al bekend had kunnen zijn toen de artsen de afwijkende placenta ontdekten. Toen had de arts een echo moeten maken en moeten besluiten om een geplande keizersnede te laten doen.
"Het was zo simpel, gewoon één extra echo, en we hadden nog een dochter gehad. Luna was kerngezond, tot aan de bevalling", zegt Chris. "Maar ons is helemaal nooit verteld dat er zo'n soort placenta was die bij de bevalling voor problemen kon zorgen", vult Marloes aan. "Wij wisten van niets. Ze hebben ons gewoon naar huis gestuurd."
Eeuwigheid
Luna, een flinke baby, komt uiteindelijk met een keizersnede ter wereld. De operatie duurt lang omdat ook Marloes veel bloed verliest. Chris ziet hoe zijn dochter ter wereld komt. "Als een lappenpop. Er zat geen beweging in, ze reageerde nergens op." De artsen nemen het meisje mee, weg van Marloes. Chris: "Ik ging met Luna mee. Door de deuropening zag ik mijn hevig bloedende vrouw – in de kamer waar ik was, vocht mijn kind voor haar leven."
Luna wordt tien minuten gereanimeerd. Als ze weer bijkomt, legt de arts haar in Chris' armen met de woorden: 'U heeft een gezonde dochter'. "Maar ze maakte geluiden die meer weg hadden van dierengeluiden dan die van een baby", zegt Chris.
Marloes krijgt haar kindje pas na twee operaties, acht uur later, voor het eerst te zien. "Ik had géén idee waar Chris was, waar Luna was, of ze überhaupt nog leefde." Als Marloes Luna vasthoudt, voelt ze 'tot in haar botten': dit is geen gezonde dochter. "Ze lag als een slappe vaatdoek op mijn borst, keek me aan en begon te huilen. Dat duurde maar twee seconden. Het was de eerste keer dat ik haar hoorde huilen. En de laatste keer."
Epileptische aanval
De ouders vertrouwen het niet. Chris merkt als eerste dat ze een epileptische aanval krijgt. Luna wordt – 16 uur na de bevalling en na meerdere aanvallen – met spoed overgebracht naar het Maxima Medisch Centrum in Veldhoven. Daar komt de diagnose: Luna heeft ernstige hersenschade opgelopen. Chris: "Hoe konden ze in het Jeroen Bosch Ziekenhuis tegen ons zeggen dat er niets aan de hand was?"
Luna's overlevingskans is nihil: ze zou sterven. "We mochten haar mee naar huis nemen", vertelt Chris. "Hoe lang het zou gaan duren, wisten we niet. Een dag, week, twee weken?" Iedere dag blijven ze hopen: alsjeblieft, nog één dagje erbij. Na tien dagen wordt Luna's ademhaling zwakker. Marloes: "We legden haar tussen ons in in bed. We waren zo kapot, dat we in slaap vielen. En toen werden Chris en ik tegelijk wakker. Dat was het moment waarop ons dochtertje haar laatste adem uitblies. Het lijkt wel alsof ze het zo gekozen heeft." Op 11 maart 2014 overlijdt Luna in de armen van haar ouders.
Oordeel externe artsen
RTL Nieuws sprak verschillende externe gynaecologen, die op anonieme basis het dossier wilden beoordelen. Vanwege de gevoeligheid van dit soort zaken zijn geen artsen gevonden die dit met naam en toenaam willen doen. De geraadpleegde artsen hebben onafhankelijk van elkaar het medisch dossier en alle bijbehorende stukken bekeken en bevestigen dat er cruciale fouten zijn gemaakt voor en tijdens de bevalling van Luna en dat deze niet duidelijk in de calamiteitenonderzoeken zijn benoemd.
Zij stellen dat de gynaecoloog van het ziekenhuis al bij de ontdekking van de afwijkende placenta een extra echo had moeten maken om te kijken of deze risico's zou geven. En toen de hartslag van Luna langdurig slecht was, had de betrokken gynaecoloog bovendien opnieuw een echo moeten maken. Ook dan had een spoedkeizersnede het meisje waarschijnlijk nog kunnen redden. Het ziekenhuis zegt in een eigen onderzoek dat waarschijnlijk bij de keizersnede een bloedvat is geraakt waardoor Luna veel bloed verloor. Die conclusie deugt volgens deze externe artsen niet.
Machteloos
'Vanaf dag één' na Luna's geboorte is het stel bezig met de vraag: wat is er misgegaan? Zij stappen naar de rechtsbijstandsverzekeraar die de zaak door een arts laat onderzoeken. Een onafhankelijk gynaecoloog concludeert in mei van dit jaar dat er verwijtbare fouten zijn gemaakt in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Hij stelt dat de CTG-scan van het hartje van Luna verkeerd is gelezen en dat niet goed is gehandeld bij het vaststellen van de afwijkende placenta. Marloes had een zwangerschapscomplicatie waarbij bloedvaten van de placenta of navelstreng waarschijnlijk voor de geboorte-uitgang lagen. Een geplande keizersnede had de baby kunnen redden.
"Ongelooflijk dat dit zo mag en kan gebeuren in Nederland", zegt Marloes. "Dat een ziekenhuis zó omgaat met mensenlevens. Als ik hier te veel over na ga denken dan komen er gevoelens van woede en machteloosheid naar boven. Ik kán dit gewoon niet begrijpen. Onze dochter was gezond, ze had nu een peuter van twee moeten zijn."
Waarheid
Chris en Marloes lopen tegen muren op als zij proberen de waarheid boven water te halen. "We moesten zelf op zoek naar de feiten. We hebben echt zo veel moeite moeten doen om Luna's dossier te krijgen. We denken dat ze de boel onder het tapijt wilden schuiven."
De ouders vragen zich af: hoe kan een ziekenhuis onderzoek doen naar zichzelf, zichzelf op de vingers tikken? "Ze zouden nooit hun fouten toegeven."
Luna met haar moeder Marloes.
In het eindrapport dat Chris en Marloes pas drie weken geleden hebben ontvangen, zien zij dat ook. Twee waarschijnlijk cruciale fouten worden niet expliciet benoemd. Het ziekenhuis kondigt wel een aantal maatregelen aan om de zorg te verbeteren. Maar is dit genoeg, vragen de ouders zich af.
Het ziekenhuis zoekt meerdere keren contact met ze. Maar de ouders houden de boot af. "We hadden geen vertrouwen en waren bang weer te worden afgescheept met een onwaar verhaal. Als ze direct met welgemeende excuses waren gekomen en hun fouten hadden toegegeven, waren we het gesprek wel aangegaan.”
Babysterfte
Veruit de meeste baby’s, zo'n 175.000 per jaar, komen gezond ter wereld. Maar uit eerder onderzoek blijkt dat de sterfte bij voldragen baby's (>37 weken) in Nederland relatief hoger ligt dan in andere vergelijkbare landen. Het gaat om zo’n 300 overleden baby's per jaar. De afgelopen jaren is er meer aandacht voor deze groep en is de sterfte met zo'n 16 procent gedaald.
Inspectie
Met de informatie die de ouders zelf boven water hebben gehaald, stapten ze afgelopen maand naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Maar die doen daar niets mee, blijkt uit een brief die Chris en Marloes vorige week kregen. Volgens de zorginspectie heeft het ziekenhuis alles correct afgehandeld.
Chris kon het niet geloven toen hij dat las: "We willen dat het ziekenhuis leert van zijn fouten, we willen gerechtigheid en voorkomen dat er nog meer baby's onnodig overlijden. En dan zegt de toezichthouder dit? Heeft de inspectie onze melding en de kritiek van de externe arts wel bekeken?"
Ander leven
Sinds de dood van Luna en de heftige bevalling is hun leven veranderd. Marloes had een goedlopende praktijk voor kindertherapie, maar die ligt stil. "Ik kan sinds het overlijden van Luna niet meer met kinderen werken." Chris raakte zijn baan als kok kwijt. Doordat hij in de ziektewet terechtkwam, werd zijn contract niet verlengd. "We zijn andere mensen", zegt Marloes. Haar man vult aan: "We zijn nog wel Chris en Marloes, maar we zijn ook de ouders van Luna die voor rechtvaardigheid strijden. Zelf kan ze het niet."
Marloes en Chris hebben inmiddels een claim ingediend bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis en overwegen een tuchtzaak tegen de betrokken artsen aan te spannen. "Twee jaar strijd. Dit maakt je van binnen langzaam kapot. Waarom moeten wij zelf voor de waarheid strijden? Wie komt er op voor ons? Voor Luna?"
De ouders vragen de zorginspectie het onderzoek alsnog te heropenen. "Wij verwachten meer van een toezichthouder dan alleen op papier naar een zaak kijken", zegt Marloes. "Het gaat hier om de dood van ons dochtertje. Wij blijven strijden, wij blijven Luna een stem geven." In de hoop dat de kaars op de urn in Luna's wiegje ooit kan gaan branden.
Reactie JBZ
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) noemt het overlijden van Luna 'een intens tragische gebeurtenis die niemand heeft voorzien of gewild'. Ze geven toe dat ze het overlijden van Luna direct als calamiteit bij de inspectie had moeten melden.
Het JBZ erkent dat ze niet hebben onderzocht waarom er geen extra echo is gemaakt toen bekend werd dat Marloes een afwijkende placenta bleek te hebben. Dat er niet is ingegrepen toen het hartfilmpje van Luna langdurig slecht bleek, is volgens het ziekenhuis te verklaren met 'dat er andere diagnoses waren die waarschijnlijker waren'.
Het JBZ is ervan overtuigd dat ze 'grondig onderzoek hebben gedaan' naar de dood van Luna. Toch hebben ze wel maatregelen genomen. Zo krijgen medewerkers nu extra opleiding voor het beoordelen van hartfilmpjes. Het ziekenhuis zegt graag in gesprek te willen gaan met Luna's ouders.
Klik hier voor de volledige reactie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis.
Reactie IGZ
De Inspectie voor de Gezondheidszorg zegt in het onderzoek van RTL Nieuws geen aanleiding te zien om het onderzoek naar de dood van baby Luna te heropenen. Het instellen van een onafhankelijke taskforce met experts die calamiteiten met baby’s moet onderzoeken, vindt de inspectie niet verstandig. Ziekenhuizen leren volgens de inspectie het best van fouten door daar zelf onderzoek naar te doen.
Bekijk hier de reportage uit onze uitzending:
Meer op rtlnieuws.nl:
