Medisch tuchtcollege

Voorwaardelijke schorsing voor kinderarts na overlijden baby Luna

28 november 2019 13:10 Aangepast: 28 november 2019 14:28
Marloes bij de wieg van haar overleden kindje Luna. Beeld © Geert Gordijn / RTL Nieuws

De kinderarts die betrokken was bij de behandeling van baby Luna, die in 2014 tien dagen na de geboorte overleed in een ziekenhuis in Den Bosch, krijgt van het medisch tuchtcollege een voorwaardelijke schorsing. Drie gynaecologen die betrokken waren bij de bevalling krijgen een waarschuwing.

Het college is van oordeel dat de kinderarts in het Jeroen Bosch Ziekenhuis op verschillende gebieden zeer grote fouten heeft gemaakt op het gebied van dossiervoering, informatieplicht en medisch handelen. Om die reden wordt een voorwaardelijke schorsing van één jaar met een proeftijd van twee jaar opgelegd.

Volgens het college was sprake van een 'ondeugdelijke en chaotische dossiervoering, waardoor het verloop van de gebeurtenissen en de situatie van het dochtertje niet kon worden gecontroleerd'.

Miniatuurvoorbeeld
Lees ook:

10 dagen was Luna in hun leven, nu komt er zelfs een rechtszaak over haar dood

Ook oordeelt het college dat de kinderarts verschillende 'zorgwekkende waarnemingen' door de verpleegkundigen heeft genegeerd en niet goed heeft gereageerd op diverse laboratoriumuitslagen. 

'Ernstig verwijtbaat gehandeld'

De kinderarts miste alarmsignalen van de baby, zoals wisselende en ernstig dalende saturatiewaarden - het gehalte van zuurstof in het bloed. "Hierdoor heeft zij ernstig verwijtbaar gehandeld."

Het college is ook van oordeel dat de kinderarts de ouders tijdens de dag onvoldoende heeft geïnformeerd over de conditie van hun dochtertje.

In de zaak stonden in totaal tien artsen terecht. De klacht die de ouders hadden tegen twee gynaecologen die direct bij de bevalling betrokken waren, is gedeeltelijk gegrond verklaard. Dit geldt ook voor de klacht tegen de gynaecoloog-hoofdbehandelaar, die op de dag van de bevalling ook aanwezig was bij de ochtendoverdracht.

Geen documentatie over hartfilmpjes

De drie gynaecologen krijgen een waarschuwing omdat 'goede verslaggeving' in het medisch dossier over de bevalling ontbrak. Zo was er tussen 05.39 uur en 12.00 uur geen documentatie over de CTG-registraties, de hartfilmpjes die gemaakt hadden moeten worden bij de baby. De richtlijn is dat dit tenminste ieder uur tijdens de ontsluiting moet gebeuren. 

"Daar was in dit geval ook zeker alle aanleiding toe. Eerder die nacht waren de CTG-uitslagen namelijk abnormaal, de bevalling vorderde niet en anderhalf uur na het kunstmatig breken van de vliezen had klaagster veel helderrood bloedverlies. Omdat de CTG-registraties in die periode niet in het dossier zijn opgeschreven, kan het college niet vaststellen dat de beoordeling daarvan in die tijd heeft plaatsgevonden."

Het college kon daardoor niet beoordelen of tijdens de ochtendoverdracht terecht is besloten om door te gaan met het afgesproken beleid om het beloop van de bevalling af te wachten.

Altijd weten wat er speelt?
Download de gratis RTL Nieuws-app en blijf op de hoogte.

Playstore Appstore