Van alles mis

Verpleger vervolgd voor vier 'insulinemoorden', hij kon ongehinderd zijn gang gaan

22 februari 2019 09:15 Aangepast: 22 februari 2019 09:42
Zwarte schermen op een begraafplaats. Onderzoekers graven een lichaam op voor het onderzoek naar de insulinemoorden. Beeld © ANP

Bij alle zorginstellingen waar de zogenoemde 'insulinemoorden' zijn gepleegd, waren tekortkomingen. Dit blijkt uit een rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Het Openbaar Ministerie verdenkt Rahiied A. ervan dat hij elf patiënten insuline heeft toegediend, van wie er vier om het leven kwamen.

Het Openbaar Ministerie heeft vorig jaar in totaal vijftien verdachte gevallen in de zaak tegen de verpleger Rahiied A onderzocht., die werkte in verschillende verzorgingshuizen in de regio Rotterdam. Rahiied wordt nu in vier gevallen verdacht van moord en in zeven gevallen verdacht van poging tot moord. In vier andere gevallen was er geen bewijs van betrokkenheid.

Overal tekortkomingen

Daarnaast deed de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd onderzoek naar de vier verzorgingshuizen waar Rahiied werkte in Rotterdam, Ridderkerk en Puttershoek. Nu blijkt dat in alle vier de huizen, 't Huys te Hoecke in Puttershoek, Humanitas in Rotterdam, het Jasmijnhuis en De Riederborgh in Ridderkerk, meerdere tekortkomingen waren. 

Eind 2017 ontving de inspectie meldingen van incidenten waarbij vermoedelijk door een zorgverlener, zonder medische noodzaak, moedwillig insuline was toegediend aan patiënten. In die tijd waren in alle verzorgingshuizen tekortkomingen op het gebied van personeelsbeleid, deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid.

Personeel niet op orde

Zo hadden de verzorgingshuizen het aannamebeleid voor personeel niet op orde. 

Wat was er mis bij de zorginstellingen?

  • Te weinig bekwaam en deskundig personeel.
  • Personeel kon op het computeraccount van een collega werken.
  • Protocollen werden niet nageleefd of waren zelfs niet aanwezig.
  • Er was onvoldoende aansturing.
  • Er ging van alles mis bij aanname personeel, zo werden er geen diploma’s of VOG’s, cv’s of referenties aangeleverd. Ook werd het arbeidsverleden vaak niet gecheckt.
  • Er was sprake van te weinig personeel. En er werd veel extern persoon ingehuurd.
  • Er was geen veilige (meld)cultuur.
  • Het medicatiebeleid was niet op orde.
  • Het beheer van de voorraad was niet goed op orde. Risicovolle medicatie werd niet afgetekend. 

De inspectie concludeerde dat bovengenoemde tekortkomingen mogelijk hebben bijgedragen aan een situatie waardoor de incidenten makkelijker hebben kunnen plaatsvinden. De inspectie laat wel weten dat Rahiied in ieder geval bij een verzorgingstehuis een Verklaring Omtrent het Gedrag had ingeleverd.

Zorginstellingen worden dit jaar weer gecontroleerd

Alle zorginstellingen hebben lering getrokken uit het incident, schrijft de inspectie, zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen. Op een aantal aspecten moeten de zorginstellingen nog verbeteringen aantreffen. Dit jaar wordt dit nog gecontroleerd tijdens de reguliere inspectie.

Miniatuurvoorbeeld
Lees meer

Rotterdamse verpleger vervolgd in tien zaken 'insulinemoorden', twee zaken in onderzoek

Altijd weten wat er speelt?
Download de gratis RTL Nieuws-app en blijf op de hoogte.

Playstore Appstore

`