De dood van de 4-jarige kleuter Maurycy in 2016 had voorkomen kunnen worden als de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit beter toezicht had gehouden op de speelhal waar hij ten val kwam. Dat stellen veiligheidsexperts in reactie op een reconstructie van de fatale val door de onderzoeksredactie van RTL Nieuws.
De 4-jarige Maurycy Biernacki overleed nadat hij op oudejaarsdag 2015 over de rand van een luchtkussen viel en met zijn hoofd op een met kunstgras bedekte betonnen vloer terechtkwam. Hij viel van bijna drie meter hoog. Het Openbaar Ministerie constateerde al dat er fouten zijn gemaakt door de speelhal in Grootebroek en de buitenschoolse opvang waar Maurycy te gast was. Zij worden, net als drie van hun medewerkers, vervolgd op verdenking van dood door schuld.
ZIE OOK: Hoe fout op fout leidde tot de dood van Maurycy (4)
Nu blijkt uit het onderzoek van RTL Nieuws dat ook het toezicht van de NVWA heeft gefaald. De inspectie wist namelijk al in 2013 dat het luchtkussen waar de Maurycy later vanaf zou vallen niet goedgekeurd was. De inspectie verzuimde echter om het toestel buiten gebruik te stellen. Daarnaast zijn gebreken aan het speeltoestel bij de inspectie van 2013 over het hoofd gezien.
Reden voor de familie om naar aanleiding van het onderzoek de NVWA aansprakelijk te stellen voor de dood van Maurycy en een schadevergoeding te eisen.
Fouten
Een dag na de fatale val van Maurycy constateerde de NVWA dat er van alles mis was met het speeltoestel. Zo bleek het toestel helemaal niet geschikt als glijbaan voor kleine kinderen, lagen er onvoldoende zachte kussens of ander valdempend materiaal om het luchtkussen en was de rand aan de zijkant van het kussen veel te laag.
Ook was het luchtkussen niet goedgekeurd. Het overhandigde certificaat van goedkeuring dat elk speeltoestel in Nederland moet hebben, was met een pen beschreven en behoorde toe aan een heel ander luchtkussen. Dat staat in inspectierapporten van kort na de fatale val die de onderzoeksredactie opvroeg bij de NVWA.
Al klacht in 2013
Uit de reconstructie van RTL Nieuws blijkt echter dat dezelfde NVWA al in 2013 na een klacht op de hoogte was van de situatie bij Happy Days. De inspectie zag destijds echter de mankementen over het hoofd die direct na het ongeval wel werden geconstateerd.
Wel zag de NVWA in 2013 al dat er geen certificaat van goedkeuring was voor het speeltoestel waar Maurycy uiteindelijk op verongelukte. De eigenaar van Happy Days werd ruim elf maanden later met een waarschuwing gevraagd om deze alsnog aan te leveren, maar deze zijn niet grondig op echtheid getoetst. Als dat wel was gedaan, dan had de NVWA gezien dat het toestel na productie überhaupt nooit is goedgekeurd.
“Het betrokken toestel was en is intrinsiek een gevaarlijk ding. Ik zou de tent hebben dichtgegooid.”
‘Gevaarlijk ding’
"Het betrokken toestel was en is intrinsiek een gevaarlijk ding. Ik zou de tent hebben dichtgegooid", zegt emeritus-hoogleraar veiligheidskunde Ben Ale in een reactie (pdf).
"Wie een kind van vier en een half jaar op de rand van de balustrade van een balkon op de eerste verdieping van een huis zou laten zitten, zonder dat er iemand bij staat en er op de grond valmatten zijn neergelegd, zou voor onverantwoordelijk worden versleten."
Vervolging
Het Openbaar Ministerie deed ook onderzoek naar het ongeval en gaat onder meer partycentrum Happy Days, de buitenschoolse opvang Small Steps waar Maurycy te gast was en in totaal drie medewerkers van beide bedrijven vervolgen op verdenking van dood door schuld.
"Uit het onderzoek is onder meer naar voren gekomen dat het jongetje te jong was om op het toestel te mogen spelen en dat er door de speelhal geen of onvoldoende veiligheidsmaatregelen waren getroffen. Vanuit de buitenschoolse opvang was er onvoldoende toezicht", licht een woordvoerder toe.
Video: 'Er wordt gespeeld met levens'
Volgens de oom van Maurycy had zijn neefje nog kunnen leven.
‘Onbegrijpelijk’
De rol van de NVWA blijft in het onderzoek van het OM onderbelicht, terwijl de toezichthouder volgens veiligheidsdeskundigen ook flinke steken heeft laten vallen. Zo worden speeltoestellen bij het ontbreken van certificaten normaal gesproken buiten gebruik gesteld.
Dat had al bij de inspectie van 2013 moeten gebeuren, volgens directeur Pieter van Gelder van het TU Delft Safety and Security Instituut, dat de zaak op verzoek van RTL Nieuws bekeek (pdf). "Op dat moment had de NVWA de boel kunnen verzegelen en kunnen eisen dat er volwaardige keuringsrapporten zouden worden voorgelegd. Het is onbegrijpelijk dat er eerst een tragisch ongeval voor heeft moeten plaatsvinden voordat dit uiteindelijk gebeurd is."
Volgens emeritus-hoogleraar Ale kan het ongeval en het handelen van de NVWA niet los worden gezien van het verminderde aandacht van de politiek voor veiligheid en toezicht. "Uiteindelijk is het een politieke keus of je een paar dode kinderen per jaar aanvaardbaar vindt. En in die context moet de NVWA ook opereren."
Reactie NVWA
De NVWA erkent in een reactie op het onderzoek van RTL Nieuws dat ze vóór het ongeval met Maurycy inspecties heeft uitgevoerd bij Happy Days. Wat er precies tijdens die inspecties, waaronder die in 2013, is gebeurd, is volgens de toezichthouder lastig te achterhalen. De NVWA laat weten dit nog nader uit te zoeken.
Volgens de toezichthouder worden tijdens een inspectie speeltoestellen niet op alle normaspecten gecontroleerd en nagemeten. "Alleen de meest in het oog springende en meest risicovolle aspecten, zoals beknelling, worden getoetst. Bij het ongevalsonderzoek (in 2016, red.) zijn de ongevalsgerelateerde zaken daarentegen wel minutieus opgemeten, waardoor de tekortkomingen toen aan het licht zijn gekomen en er reden was tot nader (dossier)onderzoek."
Tips? We horen het graag
De onderzoeksredactie van RTL Nieuws doet meer onderzoek naar de veiligheid van speeltoestellen en attracties in heel Nederland. Zo weten we dat nog eens tientallen andere springkussens, trampolines en overige speeltoestellen nooit zijn gekeurd op de veiligheid. Heb jij tips over onveilige situaties, ongevallen of andere opmerkelijke zaken? We horen het graag, het liefst met foto- of videomateriaal. Je kunt ons bereiken per mail (rtlnieuwsonderzoek@rtl.nl) of via Publeaks of post.
