Reconstructie

Een giftige cocktail: vier dode kinderen, paniek en House of Cards

29 oktober 2018 05:59 Aangepast: 31 oktober 2018 10:07
Beeld © ANP Foto

RTL Nieuws heeft zich na het ongeval in Oss op 20 september verdiept in de toelating van de stint op de Nederlandse wegen. En de manier waarop het ministerie daarna de stint verbood. Dit is onze reconstructie.

De overheid is in 2011 gewaarschuwd voor de grote problemen die konden ontstaan met de invoering van de 'bijzondere bromfiets', zoals de elektronische bolderkar stint. Geen toezicht op veiligheid, geen controle, geen handhaving, geen zicht op de ontwikkeling van dit soort voertuigen. Daarom brak op de dag van het dramatisch ongeluk met de stint grote paniek uit op het ministerie en bij de inspectie. De reconstructie van bestuurlijk falen en een politieke cover-up in zes delen.

Conclusies:

  • Het ministerie en de inspectie hebben een foutieve, onvolledige politieverklaring over incidenten in Amsterdam gebruikt om de stint van de weg te halen.
  • Al op de dag van het ongeval in Oss wilden ambtenaren van het ministerie de stint verbieden; om 16.30 lag een concept-intrekkingsbesluit voor de minister klaar.
  • De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) kwam er op de dag van het ongeluk achter dat ze nooit toezicht hebben gehouden op de stint. Omdat snel bleek dat de inspectie onvoldoende technische kennis had, moest er een extern veiligheidsonderzoek komen. Daarmee leek het lot van de stint bezegeld.
  • Het ministerie heeft de Tweede Kamer eenzijdig, onvolledig en mogelijk onjuist ingelicht in de nasleep van Oss.

Vier dode kinderen

20 september. Een ongeluk op het spoor in Oss. De bestuurster van een stint raakt de macht over de bolderkar kwijt. Vier kinderen komen om het leven. Er raakt nog een kind zwaargewond, net als de begeleidster.

In Oss en heel Nederland is er verdriet en ontreddering. Op het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) en bij de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) dringt direct door dat er een probleem is. "Er ontstond grote paniek," zeggen meerdere bronnen. In het verleden zijn inschattingsfouten gemaakt en er zijn waarschuwingen genegeerd. Er zijn documenten achtergehouden en er zijn geen duidelijke regels gemaakt. Er ontstaat paniek. Het eigen falen van ministerie en de inspectie staat in het geheugen gebrand, door de parlementaire enquête naar de Fyra.

Miniatuurvoorbeeld
Lees ook

Fabrikant stint vraagt faillissement aan: 'Ik zie geen uitweg meer'

Snel handelen

''Dat ding moet onmiddellijk de weg af", zegt de senior beleidsmedewerker Verkeersveiligheid op die eerste dag tegen zijn bazen. Minister, secretaris-generaal, directeur-generaal, directeur, beleidsmedewerkers en juristen werken vanaf dat moment aan een witwasoperatie: al het vuil uit het verleden moet zo snel mogelijk, maar goed gedoseerd de deur uit, zodat het niet te veel opvalt.  Er moet snel gehandeld worden, zodat fouten uit het verleden zich niet tegen de huidige minister en ambtenaren keren.

Er is voorlopig geen bewijs dat de stint in Oss iets mankeerde. Maar alles wijst erop dat er redenen gevonden moeten worden om de stint zo snel mogelijk van de weg te halen. Ook als dat bestuurlijk of juridisch helemaal niet kan, omdat de bewijsvoering ontbreekt. Om dat mogelijk te maken is gemanipuleerd met bewijsvoering, om voldoende 'twijfel' te zaaien.

'Alleen maar naar anderen wijzen'

Dit blijkt uit een reconstructie die RTL Nieuws op basis van geheime stukken, openbare documenten en gesprekken met direct betrokkenen en klokkenluiders heeft gemaakt.

Veel informatie is jarenlang niet gegeven aan de Tweede Kamer; ook nu zijn er nog talloze documenten waarover het parlement niet is geïnformeerd, blijkt uit ons onderzoek. Al op die fatale 20ste september maken juristen een 'concept-besluit' om de stint van de weg te halen. Om 16.30 uur ligt een eerste versie klaar. "Het was stuitend", zegt een klokkenluider tegen RTL Nieuws. ''Eigen falen toedekken, alleen maar naar anderen wijzen, proberen het de fabrikant in de schoenen te schuiven, tijd kopen met een onderzoek. En geen enkel gevoel voor de grote problemen die dit weer veroorzaakt bij scholen en de kinderopvang."

Het ministerie erkent dat dit document toen al op tafel lag. Het was bedoeld om een 'handelingsperspectief' voor de minister te schetsen. ''Later op de dag bleek dat er geen informatie was om op dat moment tot schorsing over te gaan."

Fabrikant stint failliet:

'Van troetelbeer werden we paria'

House of Cards

''Het is een giftige cocktail", zegt een goed ingevoerde waarnemer. ''Dode kinderen. Alle emoties die dat losmaakt. Een zwakke minister. Een slecht functionerende inspectie." Wat volgt is een politiek kat-en-muisspel met informatie. House of Cards in Den Haag. De dag na het ongeluk in Oss meldt minister Cora van Nieuwenhuizen aan de Tweede Kamer dat er geen informatie is dat stints onveilig zijn.

Achter de schermen is iets anders gaande dan de minister op dat moment doet voorkomen. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) is al direct betrokken bij het politieonderzoek naar het ongeval, omdat de ILT onderzoek doet naar veilig vervoer en ongelukken op het spoor.

Uit ons onderzoek blijkt dat de ILT er op 20 september opeens achter komt dat deze inspectie zelf ook verantwoordelijk was voor het toezicht op de stint, na een telefoontje van een andere toezichthouder, de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit, om 12.33 uur.

In jaren geen toezicht

''Na mijn vraag of het voertuig een kentekenplaat had, kreeg ik het antwoord dat het was goedgekeurd door de RDW (Rijksdienst Wegverkeer)." Conclusie: ''Waarop ik heb aangegeven dat het dan voor ILT is." Op dat moment drong bij de inspectie door dat zij zelf toezicht hadden moeten houden. De inspecteur alarmeert het afdelingshoofd van de afdeling Markttoezicht.

De ILT heeft al die jaren geen toezicht gehouden. Daarom gelast de top van de inspectie die dag om 15.00 uur dat een onderzoek wordt ingesteld naar het 'product stint', naar 'informatie van en rondom het verkeersproduct' en 'naar alles wat daaromheen relevant lijkt': ''In dit stadium wordt het van belang geacht direct te handelen."

WhatsApp-groep met topambtenaren

Van Nieuwenhuizen meldt op 21 september het parlement niet dat dit productonderzoek door de ILT is ingesteld. Het ministerie zegt afgelopen zaterdagavond in een formele reactie dat de minister niet wist van dit onderzoek: ''Het was geen onderwerp van gesprek met de minister en derhalve is het niet vermeld in de Kamerbrief." De inspectie laat juist weten dat, hoewel afstemming formeel niet nodig is, bij een ernstig ongeluk als in Oss het ministerie wel op de hoogte wordt gebracht. ''Uiteraard wordt het ministerie in zo'n geval wel geïnformeerd."

De minister maakt in de brief van 21 september ook niet duidelijk dat zij op de dag van het ongeluk al een verbod op de stint onderzocht. Ze maakt dan wel de eerste stukken openbaar die de Tweede Kamer daarvóór niet kreeg. Die vrijdagavond maken topambtenaren van het ministerie een WhatsApp-groep aan, voor 'eventuele ontwikkelingen dit weekend'.

Nader onderzoek

Krap een week later, op woensdag 26 september, blijkt dat de inspectie sowieso aankoerst op een nader onderzoek. Ook als er geen informatie opduikt dat de stint onveilig is. Dit blijkt uit wat een inspecteur opschrijft, na een gesprek met de Dienst Wegverkeer (RDW), die de stint eerder keurde: ''Hiermee staat voor ILT de mogelijkheid open om een ander gecertificeerd instituut te vragen andere stints objectief te onderzoeken." Zijn teamleider concludeert op dezelfde dag dat een instituut 'op korte termijn het onderzoek naar de stint als product' moet gaan bekijken.

In reactie op het onderzoek van RTL Nieuws laat de inspectie ons zaterdagavond weten: ''Al direct nadat door de ILT onderzoek was ingesteld, was op basis van de eerste observaties van de betrokken ILT-inspecteurs duidelijk dat voor het verdere onderzoek externe technische expertise nodig zou zijn."

Op maandag 24 september, vier dagen na het ongeval, staat vast dat er een extern onderzoek komt, dat naar verwachting maanden zal duren. ''De ILT heeft vanaf maandag 24 september bezien welke onderzoeksinstituten geëquipeerd zouden zijn om de technische onderzoeken uit te voeren." Daarmee was feitelijk het lot van de stint bezegeld. Het op de weg laten van de stint tijdens zo'n onderzoek naar de veiligheid, lijkt politiek en bestuurlijk uitgesloten.

Onvolledige weergaven van feiten

Het aansturen op een aanvullend onderzoek heeft alle kenmerken van een cover-up. De beslissing wordt genomen voordat het NFI een dag later, op donderdag 26 september 'bewijs' vindt dat er problemen zouden kunnen zijn. Nou ja, bewijs… Vorige week meldde RTL Nieuws al dat het ministerie en de ILT selectief citeerden uit dat onderzoek van NFI; dat er slechts met een klein percentage stints een probleem zou kunnen zijn, werd weggelaten.

Ook dat dit volgens het NFI eenvoudig te verhelpen viel, werd niet vermeld. Onder druk van de Kamer gaf de minister het stuk een dag later vrij, maar ze vertelde niet waarom niet het hele verhaal was verteld.

Onvolledige weergave van feiten

Ze zei slechts dat er een beeld ontstond dat er sprake was van een onvolledige weergave van feiten, en dat die verwarring niet de bedoeling was.

Wat in de officiële NFI-rapportage nergens wordt vermeld, is dat een ILT-inspecteur aanwezig was bij de 'quick scan' naar het onderzoek en dat onderzoek beïnvloedde. De ILT-inspecteur dus, die onvoldoende technische kennis had, en bewijsvoering zocht dat een stint 'op hol' kon slaan, zoals hij later zou schrijven. Het NFI wil geen antwoord geven op onze vraag waarom in het verslag niet staat dat het onderzoek samen met een ILT-inspecteur is gedaan.

De stint. De stint.

NFI

Het NFI zou het onderzoek uitvoeren voor het strafrechtelijk onderzoek, zodat later de verongelukte stint daarmee kon worden onderzocht. Maar de ILT had een 'quick scan' en een 'werkhypothese' nodig voor het eigen productonderzoek, om de stint van de weg te kunnen halen. Het onderzoek werd gekaapt.

Daarmee legt de ILT een rookgordijn en stelt in officiële stukken dat de inspectie door de politie (de opdrachtgever) is geïnformeerd over de resultaten van het NFI-onderzoek, alsof er geen bemoeienis was met dat onderzoek. Het wegpoetsen van – eigen – vingerafdrukken. Het NFI wijst er in de rapportage nog wel fijntjes op dat bij het vervolgonderzoek een rechter-commissaris vooraf deskundigen moet aanwijzen. Het ministerie noemde de quick-scan en de werkhypothese 'verkennend technisch onderzoek'.

Vrijwel ieder onderdeel van het feitenrelaas van de ILT, op basis waarvan de stint op 1 oktober werd verboden, blijkt niet te kloppen. Dat geldt bijvoorbeeld voor het gebruikte soldeer in de stint, dat volgens de ILT zou kunnen smelten. Het is de suggestie dat er iets gevaarlijks is, maar dat is onzin.

Alle inhoudelijke weerleggingen van de fabrikant, waar de ILT wel over beschikte, worden in het 'feitenrelaas' óf niet vermeld, of doelbewust verdraaid. Terwijl de teamleider van ILT exact beschrijft wat het verweer is. In het nog vertrouwelijke gespreksverslag van 29 en 30 september heeft de jurist van ILT die tegenwerpingen zoveel mogelijk weggelaten.

Veel documenten waarop de minister zich baseerde bij haar besluit om de stint van de weg te halen, zijn geheim. Wie preciezer kijkt, snapt waarom. Het gaat om 'persoonlijke waarnemingen' van een medewerker van Strukton, waar Strukton zichzelf van distantieert. Ook is er een onderzoek van een adviesbureau over incidenten met een stint in Delfzijl. Dat onderzoek blijkt te bestaan uit interviews en is geen technisch onderzoek.

Gerommel met een proces-verbaal

Ten slotte schermden minister en ILT in het feitenrelaas met een proces-verbaal van bevindingen naar aanleiding van een incident met een stint in Amsterdam; het gaat om dit document. Wat daarna gebeurt, lijkt voer voor de Rijksrecherche.

Op 20 september – de dag van Oss – doet een medewerkster van een kinderopvang in Amsterdam bij de politie telefonisch melding van 'rem en stopproblemen' met stints.

Rem zou onvoldoende werken

Ruim een week later, op 28 september, belt een brigadier van de politie Oost-Brabant. De medewerkster vertelt, volgens het proces-verbaal: een stint zou bij het loslaten van het gas geen vaart minderen, de rem zou onvoldoende werken en de bolderkar zou door de sleutel eruit te halen tot stilstand zijn gebracht.

Op zaterdag 29 september schrijft de ILT-inspecteur dat hij wordt gebeld door zijn afdelingshoofd die over deze melding zegt dat een stint 'op hol zou zijn geslagen'.

Het lijkt de druppel voor de inspectie. Het is de trigger voor spoedoverleg met stint-baas Edwin Renzen, op die zaterdag 29 september. Dit is belangrijk en kan niet wachten, laat de ILT weten. Renzen wordt door de ILT geconfronteerd met het 'op hol slaan' van een stint. Het keert ook terug in een volgend spoedoverleg, op zondag.

'Wat jullie doen is niet onze intentie'

Renzen herkent zich niet in de melding, want zijn bedrijf was betrokken bij de afhandeling van het incident. Renzen spreekt de directrice van de kinderopvang. Ook die herkent zich niet in de weergave. De directrice laat de ILT die zondagavond weten dat het niet klopt: ''Wat jullie doen is niet onze intentie. Er zijn geen grote incidenten geweest. Voor zover er een verklaring is, trekken wij die in." De ILT wijst door naar de politie. Ook het ministerie wordt op zondagavond 30 september op twee manieren geïnformeerd dat het proces-verbaal niet deugt en van tafel moet.

Op 1 oktober om 11.00 uur laat de kinderopvang formeel aan de politie weten dat de verklaring moet worden ingetrokken. En als dat niet wordt gedaan, zal een aanvullende verklaring moeten worden opgenomen, waarin het proces-verbaal sterk zal worden genuanceerd. Ook de suggestie van het op hol slaan moet er uit. De betrokken politiemedewerker zegt dat hij een aanvullende verklaring zal opnemen en dat hij de ILT zal informeren. Die avond zal de minister de stint van de weg laten halen, mede op basis van een proces-verbaal dat onjuist is.

Op 3 oktober sluit de politie Oost-Brabant het proces-verbaal, als het officieel wordt overgedragen aan de ILT. 'Aldus naar waarheid opgemaakt'. De aanvullende verklaring staat er niet in; ook niet dat de melding wordt ingetrokken en genuanceerd. Als de Tweede Kamer de minister schriftelijk vraagt of haar ministerie bemoeienis had met deze gang van zaken, antwoordt ze dat de ILT hier contact over had met de politie.

Oorspronkelijke verklaring

Wat de minister er niet bij vertelt, is dat een seniorjurist van haar ministerie voor het kort geding op 18 oktober schriftelijk bij de kinderopvang vraagt om de oorspronkelijke verklaring tóch te mogen gebruiken. Nee, zegt de kinderopvang. In ieder geval niet zonder de aanvullende verklaring. Tijdens het kort geding zwijgt de landsadvocaat wijselijk over het proces-verbaal.

Ná het kort geding probeert de jurist van het ministerie het nogmaals: mag de oorspronkelijke verklaring dan worden gebruikt voor het debat van de minister met de Tweede Kamer, op donderdag 1 november? Nee, zegt de kinderopvang. Niet zonder de aanvullende verklaring.

Dit weekeinde laat het ministerie RTL Nieuws weten dat er geen aanvullende verklaring bij de politie is. ''Een aanvullende verklaring is ons dus niet bekend." Nee, maar de informatie daarover wel. Vanaf zondagavond 30 september, blijkt uit ons onderzoek.

Meldingsplicht?

Als de minister de stint per 2 oktober van de weg haalt, wordt gezegd dat de fabrikant wijzigingen doorvoerde die hij had moeten melden. En dat hij die had moeten laten toetsen. Maar dat staat juist niet in de beschikking die de fabrikant in november 2011 van het ministerie kreeg. De stint kreeg in 2014 een zwaardere accu, maar dat was binnen de gestelde technische eisen. Alle experts die RTL Nieuws raadpleegt, zeggen dat de regeling in de Wegenverkeerswet over de bijzondere bromfiets juist geen melding of toetsingsplicht aangeeft. De minister volhardt: ''Wanneer de fabrikant het toegelaten voertuig wijzigt, moet dit altijd worden gemeld bij het ministerie."

Uit ons onderzoek blijkt dat datzelfde ministerie in 2017 tegen een fabrikant van een andere 'bijzondere bromfiets' iets anders zegt. Namelijk, dat het 'moeilijk blijft een exacte grens te trekken over wat wel of niet is toegestaan'. Die valt niet te geven. Het hoofd van de afdeling Verkeersveiligheid en Wegvervoer schrijft: ''U moet hier uw eigen verantwoordelijkheid volgen. Zolang de oorspronkelijke constructie geen geweld wordt aangedaan, is er geen probleem." Het ministerie wil verder ook geen overleg met deze fabrikant. Als de veiligheid verbetert, zijn aanpassingen geen probleem. Dit was exact de reden voor de stint om een zwaardere motor te nemen; die remt beter.

Veranderingen vooral melden

Dat het ministerie weet dat hier iets niet klopt, blijkt ook uit een brief die het ministerie op 3 oktober naar alle fabrikanten van bijzondere bromfietsen stuurt. Daarin drukt het ministerie de bedrijven op het hart om veranderingen aan het product in het vervolg vooral te melden.

Volgens jurist Werner van Bentem, die een kinderopvang in Almere bijstond in een kort geding tegen de minister, is de informatie die de minister aan de Tweede Kamer geeft ronduit misleidend. Het zit hem zo dwars dat hij hier afgelopen donderdag een brief stuurde naar het parlement.

Opvallend is dat ook de Landsadvocaat de stelling van de minister niet overneemt Ook dit document is niet openbaar, net zoals het gespreksverslag van 29 en 30 september, waarin ILT aankondigt dat de inspectie maatregelen zal nemen. Maatregelen van ILT en RDW blijven uit, omdat de juridische basis daarvoor niet zorgvuldig kan worden onderbouwd. Er volgt geen 'recall' op last van de RDW. De ILT handhaaft zelf ook niet – de ILT geeft geen formele opdracht aan de fabrikant om alle Stints terug te roepen of stil te zetten. De fabrikant zou zo'n opdracht hebben kunnen aanvechten via de rechter.

Daarom besluit de minister 'uit voorzorg' te schorsen, omdat er 'potentiele veiligheidsrisico's' zijn, en er twijfel is over de stint. Tijd dus voor TNO-onderzoek. Het is het begin van het einde van de stint.

Een verzwegen alarmerend advies

Wie de paniek en de misleiding wil begrijpen, moet terug naar 2008. Dan geeft een ruime meerderheid in de Tweede Kamer het ministerie de opdracht om de Segway (foto) toe te laten tot het verkeer. Omdat dat strijdig lijkt met Europese regels, verzint het ministerie een oplossing, en wordt de Segway gedoogd. Eigenlijk is een nationale oplossing alleen mogelijk voor een voertuig dat niet harder gaat dan 6 km per uur, op het voetpad. Maar het ministerie komt er achter dat de Europese regels gebruik op de weg 'niet verbieden', althans niet expliciet. Het is niet de bedoeling van Europa, maar als Nederland belooft dat men een 'notificatie' naar Brussel stuurt, is er geen haan die ernaar kraait. Er ontstond de mogelijkheid om 'nationaal iets te regelen'.

In 2011 wordt die wetgeving voorbereid. De Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) krijgt op 5 april 2011 een briefje van het ministerie. De gebruikelijke, grondige typegoedkeuring vervalt, juist omdat het een bijzondere bromfiets is. Of de RDW voortaan wil toetsen aan een paar technische eisen, en klaar.

Segways. Segways.

RDW

De RDW antwoordt op 27 april 2011. Die brief liegt er niet om. Medewerkers van de RDW hadden het al duidelijk aangegeven tegen het ministerie. Strijdig met de Europese regels, vindt de RDW. Maatregelen om toe te zien op 'conformiteit' van de nieuwe voertuigen ontbreken. De RDW kan maar één voertuig testen. Er is dus geen zicht of controle op het hele productieproces, zoals gebruikelijk. Met andere woorden: na de toelating is er geen kwaliteitscontrole en toezicht. De RDW vroeg om aanpassing van de plannen.

Op  4 juli 2011 komt er een antwoord van het ministerie, met excuus voor de late beantwoording. Nee, we gaan de boel niet aanpassen, zegt de directeur Wegen en Verkeersveiligheid. Dit is juist de bedoeling. Het is waar dat controle en toezicht afnemen, en het is waar dat na de toelating de RDW voertuigen niet meer ziet. Er zijn een paar technische eisen gesteld, en that's it: ''Daardoor is er inderdaad minder toezicht door de overheid op bijzondere bromfietsen dan op andere voertuigen." De directeur concludeert: ''Dit risico wordt, gelet op de kleine aantallen, aanvaardbaar geacht."

Advies verzwegen

Het alarmerende advies van de RDW wordt al die jaren verzwegen. Het ministerie geeft het stuk ook niet vrij op 21 september, als de minister zegt dat zij na Oss alle feiten op een rij heeft gezet. Het document wordt ook niet vrijgegeven als de minister besluit de stint te schorsen. De correspondentie wordt pas vrijgegeven op 18 oktober 2018, na de rechtszaak over de schorsing, 's avonds – nadat de Tweede Kamer erom heeft gevraagd.

Als je terugleest wat de toenmalig minister van Verkeer en Waterstaat in 2008 zei, bij de introductie van de eerste bijzondere bromfiets (de Segway) dan valt eigenlijk alles op zijn plaats: ''Tegelijk moeten wij de zaken wel juridisch kunnen regelen. Mijn ambtgenoot van Justitie heeft in het algemeen overleg ook gesproken over zaken als aansprakelijkheid. Ik heb eerder ook gezegd dat wij, hoe geinig deze nieuwe step ook mag zijn, ook moeten bedenken hoe wij zouden reageren wanneer er ongelukken gaan gebeuren."

RTL Nieuws / Yoeri Vugts / Pieter Klein
`