Gezondheid

Reconstructie: wat ging er mis na baby Luna's dood?

21 juli 2016 19:00 Aangepast: 21 juli 2016 19:01
Baby Luna op de intensivecareafdeling.

Baby Luna sterft na medische missers rond haar geboorte. Na haar overlijden volgt een schimmige strijd tussen het ziekenhuis, dat fouten ontkent, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de ouders van Luna. Onze onderzoeksredactie reconstrueert wat er allemaal gebeurde.

11 maart 2014

Luna overlijdt, tien dagen na haar geboorte. Langdurig bloedverlies tijdens de bevalling heeft haar hersenen zo beschadigd dat ze sterft. Op dezelfde dag hebben de artsen en verloskundigen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ), die betrokken zijn geweest bij de bevalling, een overleg om de dood van Luna te bespreken. De uitkomst: er zijn geen fouten gemaakt, haar overlijden was niet te voorkomen. 

Passage uit intern verslag Jeroen Bosch Ziekenhuis

"Samenvattend stelt Mw Jager dat er sprake is van een onverwachte slechte uitkomst. De zorgverleners waren ongerust over het CTG en vaginaal bloedverlies, maar konden deze niet vertalen naar een bijpassend klinisch beeld, ondanks pogingen daartoe. Er is lege artis (met de nodige zorgvuldigheid en op de gebruikelijke medische manier, red.) gehandeld en helaas was er geen mogelijkheid een dergelijke afloop te voorkomen. Er spelen geen vermijdbare of verwijtbare elementen in deze casus."

De artsen bespreken ook het contact met de ouders van Luna. Toen hun dochter op de intensive care (IC) in het ziekenhuis in Veldhoven lag, heeft een gynaecoloog de ouders in een brief gevraagd of hij naar Veldhoven mocht komen. Hij was niet welkom. Medewerkers van de IC laten hem weten dat de ouders van Luna 'erg boos' zijn. Daarna is nogmaals een brief geschreven, waarin ouders zijn uitgenodigd voor een gesprek. Daarop kwam geen reactie.

7 april 2014

Thumbnail

Vader Chris in het ziekenhuis met zijn dochter Luna. 

Een maand na het overlijden van Luna vragen ouders haar medisch dossier op.

16 juli 2014

Vier maanden na het overlijden van Luna stuurt de afdeling gynaecologie van het ziekenhuis opeens het verslag over het 'incident' op naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daarbij zeggen ze uitdrukkelijk dat het geen calamiteit is. 

 "Geen calamiteit", zeggen artsen Jeroen Bosch Ziekenhuis. 

"Er bleek geen sprake te zijn van evident vermijdbaar overlijden of van omstandigheden die verwijtbaar zijn. Er is daarmee geen sprake van een ziektegeschiedenis die via de calamiteitenprocedure gemeld zou moeten worden."

De artsen schrijven de inspectie ook dat de ouders van Luna ervan overtuigd zijn dat er fouten gemaakt zijn. Dat lijkt ook de reden voor het schrijven van de brief, omdat ze bang zijn dat de inspectie via de ouders op de hoogte komt van de dood van Luna. Dit schrijven de artsen:

Brief gynaecologen Jeroen Bosch Ziekenhuis aan Inspectie voor de Gezondheidszorg

"De reden dat de vakgroep ervoor heeft gekozen u van deze casus in kennis te stellen, is dat het de betrokken gynaecologen tot op heden, ondanks herhaalde pogingen daartoe, helaas niet is gelukt met de ouders in contact te treden. Het echtpaar is ervan overtuigd dat er fouten gemaakt zijn die tot het overlijden van hun kind geleid hebben. Wel hebben de behandelaars de casus uitgebreid nabesproken met de huisarts. 

Wij hechten eraan u deze melding te doen zodat u op de hoogte bent in geval deze casus u langs andere weg bereikt." 

5 augustus 2014

De zorginspectie stuurt de bestuursvoorzitter van het Jeroen Bosch Ziekenhuis een brief om te vragen of het klopt dat het ziekenhuis de dood van Luna niet als calamiteit meldt. De inspecteur heeft de gynaecologen gebeld met de vraag waarom zij dan een brief hebben gestuurd. Die antwoorden dat de houding van de ouders de reden is. De bestuursvoorzitter moet het binnen twee weken 'gemotiveerd' laten weten als er inderdaad geen calamiteit is.

Thumbnail

19 augustus 2014

De bestuursvoorzitter van het JBZ bevestigt aan de inspectie dat er inderdaad geen sprake is van een meldingswaardige calamiteit. Hij stuurt het vertrouwelijke verslag mee dat de artsen op de dag van Luna's dood maakten.

"Geen calamiteit", zegt bestuursvoorzitter Jeroen Bosch Ziekenhuis.

"Uit het verslag dat is opgesteld naar aanleiding van deze bijeenkomst aangevuld met verdiepende vragen aan betrokkenen heb ik geconcludeerd dat deze treurige casus niet voldoet aan de definitie van calamiteit conform artikel 4a van de Kwaliteitswet Zorginstellingen."

29 september 2014

De Inspectie voor de Gezondheidszorg stuurt een verontwaardigde brief aan de bestuursvoorzitter van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. De inspecteur schrijft dat het ziekenhuis te snel tot de conclusie komt dat er niets te leren valt van de casus Luna.

Boze brief van inspecteur aan Jeroen Bosch Ziekenhuis

"De conclusie van uw interne bespreking is dat er niets te leren is van deze slechte uitkomst, alles is onverwacht geweest. 

De inspectie is teleurgesteld over deze conclusie en schrijft u deze ongebruikelijk inhoudelijke brief omdat zij ervan overtuigd is dat het door u gezonden stuk niet past bij de fase waarin uw organisatie zich bevindt op het gebied van leren en continu verbeteren."

Zeven maanden na de dood van Luna eist de inspectie een uitgebreid calamiteitenonderzoek.

18 december 2014

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft het concept-calamiteitenonderzoek af en stuurt dit naar een externe arts die betrokken is bij het onderzoek. Deze arts heeft echter alleen het hartfilmpje (CTG) van Luna beoordeeld zonder de andere stukken te kennen. Deze arts biedt aan om voor een goede beoordeling het hele dossier te bekijken, maar dat gebeurt niet.

19 december 2014

De ouders van Luna krijgen een brief van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Om hen op de hoogte te stellen dat 'een onderzoek is gestart'. Er staat niet bij dat het er al in concept ligt. Het ziekenhuis doet alsof ze kort na de dood van Luna zelf het initiatief hebben genomen tot een onderzoek en vertelt niet dat dit op last van de inspectie is gebeurd.

Het ziekenhuis vraagt de ouders om mee te werken. "Wanneer de familie meewerkt wordt het onderzoek met de patiënt gedeeld." De ouders gaan er niet op in en krijgen het rapport ook niet toegestuurd.

Thumbnail

Moeder Marloes met baby Luna.

26 maart 2015

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis stuurt het definitieve calamiteitenrapport over het overlijden van Luna naar de zorginspectie.

Het ziekenhuis concludeert dat er een 'mogelijk vermijdbare menselijke fout' is gemaakt. Achteraf gezien was er een 'verkeerde inschatting' bij het beoordelen van het hartfilmpje van Luna bij de bevalling. Maar het concludeert dat dat de artsen niet aan te rekenen is omdat het afwijkende hartfilmpje zeldzaam is.

Conclusie calamiteitenonderzoek door Jeroen Bosch Ziekenhuis

"De betekenis van het suboptimale CTG en het bloedverlies is als niet verontrustend beoordeeld ondanks de aanwezigheid van een placenta bilobata, met mogelijk abnormaal verloop van de vaten." 

Maar het missen van de diagnose van de risico's van de afwijkende placenta is niet onderzocht. De inspectie beoordeelt desondanks het calamiteitenrapport als zorgvuldig.

Ook nu ontvangen de ouders dit rapport niet.

Mei 2016

De ouders van Luna laten het handelen van het ziekenhuis door een externe deskundige arts beoordelen. Die komt tot de conclusie dat de dood van Luna vermijdbaar, ofwel te voorkomen was geweest.

Kritische conclusies van externe arts, die Luna's ouders hebben ingeschakeld

  1. Er had tijdens de zwangerschap uitgebreider echoscopisch onderzoek dienen plaats te vinden naar de exacte locatie van de placenta en de insertie van de navelstreng in de placentadelen. 
  2. Tijdens de bevalling is het CTG niet goed geïnterpreteerd en is daarnaast onvoldoende onderzoek verricht naar de foetale conditie (echoscopie). 
  3. De diagnose - foetale anemie - alleen t.g.v. het doorsnijden van vaten in de navelstreng tijdens de sectio is niet juist. Er is veel eerder tijdens de bevalling een bloeding uit de foetoplacentaire vaten opgetreden (of in de baarmoeder of in de moederlijke circulatie) met als gevolg een foetale anemie en een onvoldoende circulatie in de foetus. De anemie en de onvoldoende circulatie hebben geleid tot de uiteindelijke ernstige beschadiging van de hersenen. 

Juni 2016

Ouders melden zich bij de onderzoeksredactie van RTL Nieuws. Zij hebben – twee jaar na de dood van Luna – het idee dat de onderste steen nog steeds niet boven is.

Thumbnail

RTL Nieuws laat verschillende externe artsen het complete dossier bekijken en die oordelen dat er overduidelijk twee cruciale fouten zijn gemaakt voor en tijdens de bevalling. Die fouten zijn toegedekt in alle verslagen, de briefwisseling met de inspectie en zelfs in het calamiteitenonderzoek dat uiteindelijk op last van de inspectie is gedaan.

De ouders van Luna melden zich bij de inspectie en sturen het kritische rapport van de door hen ingeschakelde externe arts mee.

De ouders vragen ook het calamiteitenrapport op en de briefwisseling met de inspectie. Dat gaat niet zonder slag of stoot. Het ziekenhuis wil dat de ouders langskomen, maar de ouders willen dat niet. Zij hebben geen vertrouwen meer in de artsen en het ziekenhuis. Diverse malen probeert het ziekenhuis moeder Marloes te overtuigen. Pas als vader Chris boos opbelt, belooft het ziekenhuis het rapport toe te sturen.

20 juni 2016

De ouders ontvangen het calamiteitenrapport en de briefwisseling met de inspectie van het ziekenhuis.

7 juli 2016

De ouders ontvangen een brief van de inspectie, waarin staat dat zij niets doen met hun melding. Het ziekenhuis heeft het al correct afgehandeld. De ouders van Luna zijn verbijsterd en zullen de inspectie opnieuw om heropening van het onderzoek vragen.

Geen nieuw onderzoek, schrijft de inspectie

"De inspectie heeft het onderzoeksrapport van het ziekenhuis en de voorgestelde verbetermaatregelen daarom beoordeeld. De verbetermaatregelen gaven de inspectie het vertrouwen dat er alles aan gedaan wordt om herhaling te voorkomen."

De verbetermaatregelen in het eindrapport gaan echter niet over het doen van uitgebreidere echo's bij een afwijkende placenta, iets wat tijdens de zwangerschap had moeten gebeuren.

21 juli 2016

De onderzoeksredactie van RTL Nieuws bericht over de dood van Luna.

Meer op rtlnieuws.nl:

Altijd weten wat er speelt?
Download de gratis RTL Nieuws-app en blijf op de hoogte.

Playstore Appstore

`