Geld en Werk

Zo bepalen verzekeraars de prijs van een behandeling

13 augustus 2018 18:11 Aangepast: 13 augustus 2018 19:08
Beeld © ANP

Zorgverzekeraar Menzis heeft unieke afspraken gemaakt met 18 GGZ-instellingen. Die krijgen voor bepaalde behandelingen niet meer alleen betaald per afspraak, maar ook op basis van de effectiviteit. Hoe komt zo'n zorgafspraak tot stand?

Het bepalen van de prijs is een complex spel tussen de zorgverzekeraars, de overheid en de zorgverleners, zoals bijvoorbeeld ziekenhuizen een ggz-instellingen.

Maximumprijzen

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) publiceert ieder jaar per beroepsgroep de maximale prijzen die zorgverleners voor bepaalde handelingen mogen vragen. Dat is het uitgangspunt voor de onderhandelingen, vertelt Olfert Koning van GGZ Nederland, de branchevereniging van GGZ-instellingen.

Ruim voor de onderhandelingen van start gaan moet eerst de verzekeraar zijn zorginkoopbeleid publiceren, zodat zorgverleners van te voren weten waar ze ongeveer aan toe zijn.

De daarop volgende onderhandelingen moeten ervoor zorgen dat beide partijen tot 'optimale afspraken' komen. Die afspraken gaan niet alleen over geld, maar kunnen ook over de duur en de kwaliteit van de dienstverlening gaan en over hoe de kwaliteit verbeterd kan worden.

Maximale prijzen

De maximumprijzen voor behandelingen worden vastgelegd door de NZA. Dat gaat vaak zeer gedetailleerd per behandeling. Zo mag een zorgverlener in de GGZ maximaal 1435,64 euro vragen voor een depressiebehandeling tussen de 250 en 799 minuten.

Het nieuwe beleid van Menzis is er dus op gericht om ervoor te zorgen dat ook het resultaat wordt meegewogen in de vergoeding, maar de basis blijft gewoon het aantal uren, legt Arnoud van der Geijs van Menzis uit. Met de zorgverleners wordt net als eerst een afspraak gemaakt over de vergoeding per uur, maar ook over de gemiddelde vergoeding per cliënt over de hele contractperiode. 

Daartussen zal aan het eind van de contractperiode een verschil zitten. Als zorgverleners het voor elkaar krijgen om per cliënt minder te declareren dan het afgesproken gemiddelde (dus effectiever te behandelen), krijgen zij een percentage van de besparing. Die kan variëren van 50 tot 90 procent. Het percentage is afhankelijk van hoeveel er bespaard is en de kwaliteit van de zorg. Op die manier wordt de zorgverlener dus beloond voor resultaten, zonder dat de regels van de NZA worden overtreden.

Vrijheid

Los van de maximumprijs zijn zorgverzekeraars in principe vrij om te onderhandelen zoals zij dat graag willen. De overheid heeft geen regels gemaakt die ervoor moeten zorgen dat zorgverleners niet te weinig krijgen.

Dat heeft twee redenen: in de eerste plaats is het juist de bedoeling dat de kosten zo laag mogelijk worden gehouden. Daarnaast zijn zorgverleners niet verplicht om een contract af te sluiten met zorgverzekeraars als de voorwaarden niet naar wens zijn.

Dat laatste heeft trouwens wel een groot nadeel, want in de praktijk zal dat natuurlijk veel klanten kosten. Als jouw zorgverzekeraar geen tariefafspraken heeft gemaakt met jouw zorgverlener dan wordt er maar een deel, bijvoorbeeld 75 procent, van de gemiddelde prijs voor die behandeling vergoed.

Miniatuurvoorbeeld

Een vrouw bij de psycholoog, illustratie (beeld: ANP) 

Zorgplicht

Overigens is er nog wel een grote en belangrijke 'maar': zorgverzekeraars hebben wel een zorgplicht. Dat betekent dat zij ervoor moeten zorgen dat hun klanten op tijd en in de buurt de zorg kunnen krijgen waar zij recht op hebben, die ook van goede kwaliteit moet zijn.

Daarom moet de verzekeraar wel genoeg zorg inkopen. Doen ze dat niet, dan overtreden ze de wet. De NZA houdt daar toezicht op. Klanten kunnen ook daar terecht met klachten, vertelt Erik Bloem van de NZA.

Zorgplicht:

Wat de zorgplicht precies betekent, is nauwkeurig vastgelegd in regels van de NZA. Voor de GGZ geldt bijvoorbeeld dat je maximaal vier weken op een wachtlijst mag staan voor je gezien wordt. 80 procent van de aanmeldingen moet binnen drie weken gezien zijn.

Bij medisch-specialistische zorg ligt dat weer anders. Als je poliklinisch behandeld moet worden, mag de wachttijd maximaal zes weken bedragen. Het is dus aan jouw verzekeraar om ervoor te zorgen dat je binnen die tijd ergens terecht kunt.

Zorgverzekeraars kunnen niet verplicht worden om met een zorgverlener in gesprek te gaan.  

Niet samen optrekken om prijzen op te drijven

Aan de andere kant mogen zorgverleners niet gezamenlijk een zorgverzekeraar boycotten omdat ze vinden dat de geboden vergoedingen te laag zijn. De karteltoezichthouder, de ACM, houdt dat weer in de smiezen.

De regel is: zorgaanbieders mogen niet gezamenlijk optrekken bij het bepalen van de prijzen van hun zorg. Dat moeten ze stuk voor stuk met de verzekeraars afkaarten. Ook hier geldt weer dat de overheid ervan uitgaat dat dit ervoor zorgt dat de prijzen niet nodeloos hoog worden.

Vorig jaar kreeg de ACM signalen dat er collectief geboycot werd, om de prijzen op te drijven. Toen is er alleen gewaarschuwd, maar het kan ook tot boetes leiden.

Overleg mag wel

Toch is het niet zo dat zorgaanbieders helemaal niet met elkaar mogen overleggen. Zelfstandige praktijken in een bepaald gebied mogen bijvoorbeeld wel met elkaar praten over wijkgerichte zorg of het overnemen van eerstelijnszorg van ziekenhuizen.

De gouden regel is: als patiënten er beter van worden, dan mag het. Over prijzen mag niet collectief onderhandeld worden.

Altijd weten wat er speelt?
Download de gratis RTL Nieuws-app en blijf op de hoogte.

Playstore Appstore

`