Hester van Yperen

Medische missers: een taai gevecht

01 juni 2016 17:30

Onderzoeksverslaggever Hester van Yperen van RTL Nieuws voerde zes jaar lang een juridische strijd met het ministerie van Volksgezondheid om de lijst met ziekenhuisdoden in handen te krijgen. In deze reconstructie beschrijft ze de tegenwerking die zij ondervond.

Het was allemaal begonnen in 2009 nadat in het Westfries Gasthuis in Hoorn een baby was overleden door fouten. In 2010 vraag ik de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) of er nog meer meldingen zijn over mogelijke missers. De inspectie vraagt zo vaak uitstel, dat ik begrijp dat er geen antwoord komt. Dus besluit ik het anders aan te pakken. Groter. 

De jaren ervoor heb ik veel gesproken met nabestaanden die hun dierbaren verloren door medische missers – onder andere in het Scheper Ziekenhuis in Emmen – en gezien hoe die fouten worden verzwegen en toegedekt. Waarom vragen we niet alles op?

Ik schrijf daarom een brief aan de inspectie, een WOB-verzoek. Met een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur vraag ik alle zogenoemde calamiteitenmeldingen uit 2009 op waarbij het gaat om patiënten die zijn overleden in het ziekenhuis. Zeg maar: alle medische ongelukken in Nederlandse ziekenhuizen.

En dan gaat de trukendoos open. Dit zijn de acht trucs die het ministerie en de inspectie hebben gebruikt om de lijst met ernstige medische missers achter te houden. 

1. De inspectie beweert in 2010 dat er 8000 meldingen in het inspectiesysteem zitten.

Uit mijn onderzoek blijkt dat het (in 2009) slechts gaat om 243 meldingen van sterfgevallen. In het interne meldingssysteem van de inspectie, een normaal softwareprogramma (CRM), staat een hokje 'ziekenhuis' en een hokje 'overlijden' dat je kunt aanvinken om deze meldingen eruit te halen.

2. De inspectie zegt niet te weten of iets een calamiteit is.

Of iets een calamiteit is of niet, blijkt uit het uiteindelijke calamiteitenrapport dat bij de inspectie en het ziekenhuis ligt. Dat is dus wel degelijk te zien.

Uit de verstrekking van totaalaantallen calamiteiten blijkt opeens dat de inspectie toch weet hoe vaak het om een calamiteit gaat. De NOS schrijft: "In totaal kreeg de inspectie van 1 januari 2010 tot en met 29 februari 2016 4.909 meldingen binnen. In 4.071 gevallen ging het om een calamiteit. In 838 gevallen om een mogelijke calamiteit."

3. Het ministerie voor Volksgezondheid neemt de afhandeling van mijn verzoek over van de inspectie, en schakelt zijn eigen juristen in.

Dat spreekt voor zich, het is een belangrijk onderwerp. Gedurende de procedure van zes jaar worden regelmatig juridische en afgesproken termijnen door het ministerie overschreden.

4. Een externe commissie oordeelt dat de minister informatie aan mij moet geven, met de namen van ziekenhuizen, maar de minister weigert.

De minister hoeft zo’n commissie niet te volgen, maar laat hier wel een kans voor open doel liggen als het gaat om transparantie. 

5. De inspectie verklaart bij de rechter dat het te veel tijd kost om de informatie uit het systeem te halen.

Ik neem een getuige mee naar de rechter, een softwaredeskundige die heel goed op de hoogte is van het systeem dat de inspectie gebruikt om meldingen op te slaan. Hij zegt dat deze informatie er met een paar drukken op de knop uit te halen is. Tijdens een bijeenkomst bij de inspectie die de IGZ van de rechter moet organiseren, is te zien dat het kinderlijk eenvoudig is.

6. De minister komt met nieuwe redenen om de lijst geheim te houden.

De rechter oordeelt dat het verzamelen van de meldingen niet bewerkelijk is. Maar nu voert het ministerie opeens allerlei andere argumenten aan om openbaarmaking van de lijst te weigeren. Van de rechter mag de minister opnieuw een antwoord schrijven op mijn eerste brief. Ik ben dus weer terug bij af. Dit is een bekende vertragingstactiek om dit soort procedures te rekken.

7. De minister doet nog een laatste poging bij de hoogste rechter om openbaarmaking te voorkomen. 

Zij voert aan dat 'openbaarmaking van namen die hun wettelijke meldingsplicht hebben nageleefd kan leiden tot onevenredige benadeling van deze ziekenhuizen ten opzicht van ziekenhuizen die deze calamiteiten niet hebben gemeld'. Vrij vertaald: dan krijgen ziekenhuizen die wél meldingen doen een slechte naam, terwijl ziekenhuizen die niet melden een goede naam krijgen. Bang voor ranglijstjes dus.

8. De inspectie zegt tegen ons dat de calamiteitenmeldingen 'bezit van ziekenhuizen zijn' en dat zij ze niet konden verstrekken omdat ziekenhuizen dit niet wilden.

Calamiteitenmeldingen zijn bezit van de inspectie, omdat die de toezichthouder is in de zorg en namens ons allemaal de kwaliteit van de zorg moet controleren. De precieze inhoud van de medische dossiers hoort bij ziekenhuizen te liggen (en zijn eigendom van patiënten), maar daar heeft RTL Nieuws nooit om gevraagd. 

Ziekenhuizen zijn nooit formeel betrokken geweest bij deze jarenlange strijd. Normaal gesproken kan een derde partij een zienswijze geven of een zogenoemd 'derdenbezwaar' aantekenen. Dat dit door geen enkel ziekenhuis is gedaan, doet vermoeden dat het ministerie, de inspectie en de ziekenhuizen dit onderling hebben afgesproken.

De Raad van State oordeelt op 17 juni 2015 dat de minister de lijst moet vrijgeven. In de uitspraak veegt de hoogste rechter alle door de minister en inspectie gebruikte argumenten van tafel: "In de omstandigheden dat ziekenhuizen die verplichtingen niet altijd naleven en volgens de minister bij openbaarmaking van hun namen daartoe nog minder bereid zullen zijn, heeft de minister ten onrechte grond gezien om openbaarmaking te weigeren."

De Raad van State geeft aan dat er juist bij openbaarmaking een gelegenheid is voor de minister om de structurele ondermelding te agenderen.

Hester van Yperen